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Difetti Urogenitali del Cane

La formazione del sistema urinario deriva dallo sviluppo coordinato di svariati tipi di tessuti che interagiscono durante la fase embrionale. La vescica e l’uretra si formano per suddivisione della cloaca, la parte caudale del tratto terminale dell’intestino embrionale. Lo sviluppo del setto uro-rettale suddivide la parte superiore, il retto, dalla parte inferiore o seno urogenitale.

Il seno urogenitale è collegato caudalmente con la cavità amniotica e cranialmente con l’allantoide, parte della  placenta, tramite l’uraco ed il peduncolo dell’allantoide. Successivamente dall’uraco prossimale e dalla parte craniale del seno urogenitale si sviluppa la vescica, mentre l’uretra si sviluppa dalla parte caudale del seno urogenitale. Con la nascita, il tratto terminale dell’uraco si restringe e finalmente di chiude.

Con la crescita dell’embrione, i dotti mesonefrici e gli ureteri embrionali formano delle aperture separate nella porzione caudale del seno urogenitale. Con lo sviluppo della vescica gli ureteri si aprono cranialmente a livello del collo della vescica mentre il dotto mesonefrico dà origine all’uretra prossimale. Inoltre il dotto mesonefrico è alla base dello sviluppo degli organi genitali esterni nel maschio e della vagina nella femmina1-2.

Le anomalie morfologiche e funzionali che coinvolgono le vie urinarie e genitali del cane sono molto numerose, tuttavia alcune sono veramente poco comuni e verranno solamente menzionate (Tabella 1). In questo articolo verranno prese in considerazione le anomalie delle vie urogenitali del cane più comunemente riscontrate nella pratica clinica, le procedure diagnostiche più opportune per effettuare una corretta diagnosi e le relative soluzioni terapeutiche.

Key points

  • Nel cane si possono presentare anomalie morfologiche-strutturali delle vie urogenitali con alterazioni di vario grado della funzionalità riproduttiva ed urinaria
  • Tali difetti coinvolgono soprattutto l’apparato urinario; fra questi, gli ureteri ectopici si manifestano con maggiore frequenza nelle cagne
  • La diagnostica per immagini (ecografia, radiologia con contrasto, TC, cistoscopia) costituisce la metodologia più utile per la definizione dei problemi
  • Le infezioni del tratto urinario (ITU) sono una complicanza molto comune
  • Molto frequentemente la cura di questi problemi è chirurgica

Ureteri ectopici

Gli ureteri ectopici costituiscono una anomalia anatomica caratterizzata dal fatto che la parte distale degli ureteri non sbocca correttamente a livello del trigono vescicale. Infatti, in maniera monolaterale o bilaterale, dopo essere penetrati nella parete della vescica possono  terminare a vari livelli delle vie urinarie e genitali inferiori. La patogenesi embrionale degli ureteri ectopici è correlata ad una anomala origine o ad una errata migrazione dei dotti metanefrici, che evolvono in ureteri. A causa della stretta correlazione con i mesonefroni, gli ureteri ectopici possono essere associati ad altre anomalie anatomiche congenite, come ipoplasia renale, ureterocele, residui uracali, alterazioni della struttura vaginale. In caso di ectopia, gli ureteri possono terminare in vari punti, al di fuori della normale posizione anatomica a livello del trigono vescicale. Nelle femmine gli ureteri ectopici, oltre che nell’uretra,  posso terminare sul collo della vescica,  in vagina, o più raramente in utero. Nei maschi normalmente terminano nell’uretra3. Gli ureteri ectopici vengono definiti intramurali quando, inseriti nella parete vescicale del trigono, decorrono all’interno della parete vescicale ed uretrale terminando caudalmente in posizione anomala. A volte sboccano in vescica, a livello del trigono, poi continuano nella parete prima di finire distalmente nel lume uretrale. Oppure fuoriescono nell’uretra o nelle vie genitali come sopra accennato. Vengono definiti extramurali quando decorrono completamente al di fuori della parete vescicale prima di inserirsi nell’uretra, a vari livelli.

Il sintomo più comune è l’incontinenza urinaria, associata o no ad infezione delle vie urinarie. Si può osservare lo stillicidio dell’urina all’esterno delle vie genitali, normalmente la vulva, che si presenza umida, con il pelo impregnato di urine e maleodorante (Fig. 1). Nel cane maschio, a causa della lunga uretra, la presenza della prostata, la resistenza dei tessuti periuretrali possono rendere meno evidente la sintomatologia. La diagnosi viene confermata con l’evidenziazione del difetto anatomico. Tradizionalmente l’urografia discendente endovenosa è stata la prima metodologia a permettere l’identificazione degli ureteri ectopici e le anomalie ad essi spesso associate (megaureteri, idronefrosi) (Fig. 3). Anche l’ecografia può evidenziare la posizione ectopica della parte terminale degli ureteri, permettendo anche di valutare il punto di sbocco dell’uretere nel trigono vescicale che, in alcuni casi, può essere molto vicino all’inizio dell’uretra (Fig. 4). Il color doppler può permettere la valutazione del flusso peristaltico dell’urina. In uno studio è stato dimostrato che l’urografia discendente endovenosa e l’ecografia presentano una sensibilità diagnostica simile (91%)4. La TC volumetrica con contrasto e la cistoscopia attualmente offrono la migliore accuratezza diagnostica. Tramite le immagini TC si possono seguire con precisione i tragitti degli ureteri e la loro posizione intra o extraparietale rispetto l’uretra (Fig. 2 a, b). Con la cistoscopia si evidenzia con molta accuratezza la posizione delle terminazione ectopiche degli ureteri; la possibilità di inserite sonde attraverso il canale di lavoro del cistoscopio può anche permettere la localizzazione di collegamenti multipli fra lume ureterale, trigono vescicale e lume uretrale5 (Fig. 5 a-b). Nell’approccio diagnostico di questi pazienti va tenuto presente che spesso, a causa dell’incontinenza urinaria, si possono avere infezioni del tratto urinario (ITU). Tali infezioni dovrebbero essere adeguatamente controllate con opportune terapie antimicrobiche, prima di effettuare procedure invasive per la valutazione del difetto anatomico.

Gli ureteri ectopici possono essere trattati per via endoscopica o per via chirurgica. Gli ureteri ectopici intramurali possono essere curati tramite ablazione con fibre laser inserite e guidate nel canale di lavoro del cistoscopio. Questa tecnica può presentare dei vantaggi in quanto meno invasiva6 ed eseguibile contemporaneamente alla fase diagnostica. La correzione chirurgica degli ureteri ectopici intramurali si esegue tramite uretero-cistotomia, con esposizione del lume vescicale  a seguito di cistotomia ventrale. Gli ureteri extramurali che bypassano completamente il collo vescicale, vengono reimpiantati nella vescica dopo essere stati legati distalmente7. Il ricupero funzionale dell’incontinenza avviene in circa il 59% dei casi8. Cani che continuano a manifestare incontinenza possono presentare anche anomalie funzionali del collo vescicale e dell’uretra9.

Ureterocele

Si tratta di una dilatazione cistica della parte terminale dell’uretere, a livello del trigono vescicale, che spesso protrude all’interno della vescica stessa10-11-12.  La posizione dell’ureterocele può essere intravescicale (ortotopico) oppure al di fuori della vescica, caudale al trigono (ectopico). La sintomatologia è variabile e dipende anche dal fatto che l’uretere sia ectopico o no. Può essere completamente assente e manifestarsi in avanti col tempo oppure variare in relazione alle alterazioni morfologiche associate al difetto (es.: incontinenza urinaria in caso di uretere ectopico11-12). La formazione cistica può determinare compressioni di vario livello sul trigono o uretra prossimale con il risultato di provocare ritenzione urinaria con disuria, stranguria. Megaureteri ed idronefrosi possono anche essere la conseguenza di compressioni persistenti a carico del lume ureterale; in questi casi l’infezione ricorrente delle vie urinarie è una complicanza comune.

La diagnosi di ureterocele si esegue tramite esame ecografico13, urografia discendente (escretoria), tramite TC, oppure con la cistoscopia. La terapia consiste nel trattare innanzitutto le eventuali complicanze settiche  e successivamente provvedere alla eliminazione chirurgica del difetto(Fig. 6 a-b-c). In caso di disponibilità, l’uso del laser per via cistoscopia, può essere un’ottima opzione per curare l’ureterocele ortotopico o intravescicale11-3 .

Uraco persistente

Durante la fase embrionale l’urina riversata nella vescica, viene eliminata tramite il condotto uracale che collega l’apice della vescica all’ombelico. Dopo la nascita l’uraco si atrofizza e costituisce un tessuto connettivo fibroso collegato all’apice della vescica. In alcuni casi tuttavia la chiusura dell’uraco può essere incompleta dando origine a delle anomalie anatomiche di entità molto variabili: 1)può rimanere un residuo di varie dimensioni, in base alle quali si può avere un diverticolo vescicouretrale, 2)formare delle cisti uracali, craniali alla vescica nel caso in cui l’epitelio continui a secernere fluidi o persista una continuità con il lume vescicale(Fig. 7), oppure 3) rimanere pervio e collegare il lume vescicale con l’ombelico.   I diverticoli uracali possono essere di varie dimensioni,  estremamente piccoli e non visibili macroscopicamente (Fig. 8) oppure costituire recessi visibili e definibili in maniera inequivocabile1. Spesso questi recessi aumentano di dimensione a seguito di sviluppo di infezioni vescicali oppure, nel tempo, possono andare incontro a regressione totale. In maniera analoga la sintomatologia varia in funzione dell’entità del difetto. In caso di pervietà dell’uraco si ha perdita di urina a livello ombelicale; in caso di recessi molto piccoli la sintomatologia può essere silente, ed  il riscontro diagnostico casuale. La sintomatologia più comune è associata alla presenza di infezione delle basse vie urinarie in cui il diverticolo uracale può essere la causa di continue recidive per il ristagno di piccole quantità di urine. Oppure lo sviluppo di ITU a seguito di altre cause, come la calcolosi vescicale, può determinare l’evidenziazione del residuo uracale.

La diagnosi di diverticolo vescico-uracale può essere confermata tramite ecografia, cistografia con contrasto e cistoscopia. In caso di persistenza dell’uraco pervio si ha perdita di urina a livello dell’ombelico; la cistografia permette di evidenziale il dotto. La terapia  è innanzitutto mirata ad eliminare eventuali infezioni delle vie urinarie14-15. Se l’infezione persiste e la diagnostica per immagini conferma la presenza del difetto anatomico, può essere necessario eliminare per via chirurgica il recesso,  ricostruendo la parte anteriore della vescica.

Vescica Pelvica

Si definisce vescica pelvica un difetto di posizionamento della vescica per cui il trigono viene a trovarsi caudale al pube, all’interno del bacino. Tale difetto è può essere associato ad una uretra corta o ipoplasia uretrale (Fig. 9a, 9b). La definizione può essere controversa e l’esatta diagnosi del difetto dipende molto dalla correttezza dell’esecuzione dell’indagine radiologica con contrasto (vagino/uretro cistografia retrograda) che deve determinare una adeguata distensione della vescica16. In caso di vescica pelvica i sintomi, come l’incontinenza urinaria,  possono essere presenti o mancare del tutto17. In altri casi l’incontinenza urinaria è presente e refrattaria alla terapia senza altre evidenti cause18. Altri elementi concomitanti come l’ITU ed eventuali ureteri ectopici possono condizionare la sintomatologia. La diagnosi, come già accennato, viene confermata tramite radiografia con contrasto (Fig. 10). L’incontinenza urinaria può essere controllata con farmaci ad azione alfa-adrenergici agonisti.  In caso di insuccesso all’approccio farmacologico si può prendere in considerazione l’inoculazione di collagene a livello uretrale oppure il posizionamento addominale della vescica, tramite uretropessi o colposospensione19-20.

Conclusione

Quando si diagnostica incontinenza urinaria persistente oppure ricorrenza dell’ITU, nonostante terapie antimicrobiche, è importante considerare nella diagnosi differenziale la presenza di anomalie urogenitali. La corretta diagnosi si basa sulla evidenziazione e localizzazione del difetto anatomico. Le metodologie diagnostiche oggi disponibili nella pratica clinica, in particolare la TC e la cistoscopia, permettono valutazioni estremamente precise dei problemi. Prima di completare questi aspetti diagnostici, è molto importane sterilizzare correttamente le vie urinarie in caso di ITU, provvedendo all’isolamento del germe patogeno ed all’identificazione del farmaco antimicrobico più opportuno e meno nefrotossico. Poiché ad alcuni dei difetti sopramenzionati può essere associato anche un coinvolgimento renale diretto od indiretto è indispensabile escludere, con opportuni esami sulle urine e sul sangue, la eventuale presenza di sofferenza e/o insufficienza renale.

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