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L’unità di terapia extracorporea nelle strutture veterinarie: la situazione attuale

La terapia extracorporea è entrata definitivamente nella lista dei presidi terapeutici specialistici da applicare in situazioni patologiche ormai ben conosciute ai veterinari. L’evoluzione tecnica e scientifica che si è verificata in questi ultimi anni è anche dovuta alla standardizzazione dei protocolli operativi divulgata soprattutto dopo l’inizio dell’attività della Accademia di terapie extracorporee iniziata nel 2015 dalla Facoltà di Veterinaria di UCDavis,CA, che ha permesso di istruire e selezionare un gruppo crescente di Colleghi, operativi in ogni Continente, in grado di applicare queste terapie nel modo più opportuno, senza improvvisazioni personali, con le possibilità maggiori di successo.

La terapia extracorporea comprende una serie di modalità operative che offrono opportunità terapeutiche specifiche ed uniche in vari settori. L’emodialisi è certamente la più conosciuta. L’aspetto più interessante è correlato al fatto che negli ultimi anni sono state sviluppate delle tecniche specifiche per le necessità veterinarie, che vedono pazienti con una grande varietà di dimensioni e di conseguenza con necessità operative molto variabili.

L’unità di terapia extracorporea prevede una organizzazione basata sull’interazione di numerose figure professionali a causa della complessità delle procedure stesse. Il concetto di acquisire una macchina da emodialisi e poi incominciare a trattare animali, senza la dovuta preparazione è un approccio che rientra palesemente nella cattiva pratica e rischia di procurare un duplice danno: non trattare o curare appropriatamente il paziente e rischiare di divulgare una alterata considerazione, da parte dei proprietari di animali, su queste procedure..

Partiamo dal paziente. Qual è il paziente ideale per le terapie extracorporee?

Il paziente classico cane o gatto è l’animale che improvvisamente incomincia a manifestare sintomi di rapido decadimento della funzionalità renale. Tab.1.AKI Grading

E’ di determinante importanza la tempestività della diagnosi e le successive procedure che vengono effettuate. La sintomatologia può essere ingannevole in quanto i sintomi sono generici e correlabili anche ad altre cause di malattia. Di fondamentale importanza è la distinzione fra danno renale acuto, danno renale cronico ed acutizzazione di un danno renale cronico, che tecnicamente verrebbe definito AKI, CKD o AKI su CKD. Questa è la base di partenza per una corretta diagnostica e, di conseguenza, di una appropriata selezione dei pazienti che possono beneficiare della terapia sostitutiva renale. Tenuto conto che il cronico acutizzato, per vari motivi, o meglio un AKI su CKD, è un paziente che può trovare grande giovamento dalla terapia extracorporea. Molto spesso accade che l’interpretazione dei sintomi non è fatta in modo adeguatamente approfondito e ci si basa su informazioni derivanti da una valutazione standard del paziente che non tiene conto di tutti i parametri utili alla diagnosi. Il danno renale acuto può verificarsi in ogni momento della vita di un individuo, sia giovane che di età avanzata.

 

Considerazioni cliniche che influenzano la prescrizione di emodialisi
1.     Caratteristiche del paziente (specie, dimensioni, età, condizioni generali)

2.     Gravità dell’azotemia e delle tossine uremiche

3.     Grado di anemia

4.     Alterazioni elettrolitiche e minerali: sodio, potassio, cloro, bicarbonato, calcio, magnesio, fosforo

5.     Caratteristiche dell’esame delle urine e della produzione

6.     Squilibri acido-base e riduzione o mancanza di soluti: bicarbonato, calcio, glucosio

7.     Intossicazioni da sostanze esogene (es.: glicole etilenico, uva, giglio)

8.     Stato di idratazione ed equilibrio dei fluidi

9.     Alterazioni fisiologiche: pressione arteriosa, ematocrito, temperatura corporea, ossigenazione, alterazione del peso corporeo, status mentale

10.  Caratteristiche della coagulazione del sangue

11.  Farmaci, stato anomalo postchirurgico, patologie coesistenti

 

 

Per ottenere un successo ottimale, è importante stabilire una buona collaborazione fra le strutture veterinarie e le unità di terapia extracorporea, dato per scontato, come menzionato precedentemente, che queste terapie non sono realizzabili ambulatorialmente. Se un paziente è anurico e non risponde entro 24 ore alla terapia tradizionale non ha senso insistere con fluidi o diuretici. Si peggiora solamente la situazione e si riducono le possibilità di successo. Considerato che queste possibilità si aggirano sul 50% (Tab.2) e l’impegno economico per i proprietari è considerevole, risulta molto chiaro che maggiore è la tempestività di intervento migliori sono le possibilità di successo e di riduzione finale dei costi.

Come è organizzata una unità di terapia extracorporea (UTE) moderna.

Date le varietà di terapie applicabili e le necessità terapeutiche a cui si va incontro in una unità di terapia extracorporea, è necessario avere a disposizione più di una macchina. Infatti gli standard suggeriscono almeno due macchine per terapia intermittente per una duplice motivazione. La prima è la possibilità di effettuare la terapia in due pazienti contemporaneamente, in caso di necessità, permettendo un notevole risparmio di tempo che incide sui costi, del personale soprattutto, con notevole risparmio di tempo, considerato che un trattamento dura in media da 4 a 6 ore. In secondo luogo, in casi di guasti meccanici ad una macchina, persiste comunque la disponibilità operativa. L’uso di macchine per dialisi intermittente necessita un impianto per la depurazione dell’acqua, come già descritto in precedenti articoli, con impianti che devono garantire una disponibilità di flusso di acqua depurata tramite osmosi inversa di almeno 500ml/minuto per ogni macchina operativa. Va anche sottolineato che queste tipologie di macchine dovrebbero essere predisposte all’uso dell’emodiafiltrazione e della terapia ad ago singolo, al fine di soddisfare tutte le esigenze terapeutiche. L’emodiafiltrazione, associata a filtri ad alto flusso permettono la rimozione di molecole di diametro maggiore rispetto alla emodialisi eseguite con filtri standard e vengono spesso utilizzate nelle dialisi croniche. L’ago singolo è una modalità particolare di trattamento in cui la macchina esegue la terapia tramite un solo lume del catetere, utilizzando alternativamente la linea arteriosa e venosa. Quando il volume di sangue impostato viene aspirato nella camera arteriosa del circuito, la clamp di sicurezza chiude la linea venosa, successivamente questa viene liberata e la clamp arteriosa chiusa, in modo che il sangue aspirato transiti attraverso il filtro per la depurazione e torni al paziente. In genere si usa questa metodologia per effettuare terapie –volutamente- poco efficienti in pazienti a rischio, oppure per compensare temporaneamente l’occlusione di una via del catetere bilume provocato da una coagulo.

L’altro strumento necessario è la macchina per dialisi continua o CRRT che ha la peculiarità di offrire svariati trattamenti con modalità che si basano non sulla velocità del flusso di sangue, calcolati in ml/min. nel filtro ma sulla quantità di dialisato che passa attorno alle fibre del filtro, permettendo una tipologia di trattamento più lenta che ha la funzione di rendere più sicuro il trattamento stesso e ridurre il meccanismo del refilling che si verifica fra un trattamento ed il successivo in caso di emodialisi intermittente. Con questa tecnica è possibile tenere in terapia un paziente per 72 ore con lo stesso filtro. In medicina veterinaria il tempo massimo utilizzato è 22-24 ore. Utilizzando plasmafiltri le macchine da CRRT permettono l’esecuzione della plasmaferesi, altro tipo di terapia extracorporea sempre più utilizzata per i particolari vantaggi terapeutici in ben precise patologie, di tipo immunomediato e tossiche.

Un aspetto tipico dell’evoluzione delle tecniche di terapia extracorporea in medicina veterinaria, è l’adattamento delle due tipologie di macchine in funzione delle esigenze terapeutiche. A differenza di quanto avviene in medicina umana in cui tutto è standardizzato a causa della omogeneità volumetrica dei pazienti, con piccole variazioni per cui le formule di prescrizione delle terapie sono calcolate su un paziente standard di 70 kg, in medicina veterinaria di applica la terapia extracorporee ad una variabile volumetrica di animali cha va da 1,5kg di un cane di razza toy, o di un gatto, ai 600 kg di un cavallo. (Sì, anche i cavalli possono essere trattati con IHD, se hanno sviluppato AKI da ingestione di eccesiva quantità di ghiande). Anni di esperienza e di studio hanno permesso di definire delle tecniche, nell’utilizzo dei due sistemi di macchine da adattare ad ogni particolare situazione, tenuto conto che nella maggioranza dei casi in medicina veterinaria si affrontano emergenze a volte molto complicate le cui motivazioni maggiori sono correlate al ritardo della corretta diagnosi o più spesso ancora al ritardo nel riferire ad una UTE pazienti in AKI trattati a lungo con terapie fluide anche se non responsivi alle medesime. A scopo di informazione alcune di queste terapie sono definite ibride, in particolare: a) PIRRT o prolonged intermittent renal replacement therapy, b) SLED sustained low efficiency dialysis. Sono trattamenti che hanno una durata varia, dalle 8 alle 24 ore, e permettono di ottenere il massimo dell’efficienza limitando al massimo i rischi.

 

Un altro aspetto da tenere presente è la grande varietà di accessori per poter affrontare queste terapie, considerata la varietà dei pazienti:

  1. Cateteri bilume: punto di partenza cruciale per ottenere un buon trattamento e soprattutto la possibilità di protrarlo per tutte le volte sia necessario. E’ necessario tenere presente il diametro, la lunghezza, il materiale con cui sono costruiti, affinchè si adattino alle varie esigenze. Il silicone è il materiale migliore perché evita il rischio di pieghe nelle linee che alterano la pressione di flusso ematico, innescando immediatamente allarmi ed arresto del trattamento. Per poter affrontare ogni situazione è necessario avere a disposizione circa una decina di diversi tipi di cateteri.
  2. Correlate ai cateteri sono le linee di collegamento al paziente, venose ed arteriose, il cui volume condiziona il “priming” o salasso a cui viene sottoposto il paziente. Sono classificate come neonatali, pediatriche e da adulto, con volumi variabili da 33 ml a 150ml ed oltre. Le loro caratteristiche volumetriche sono molto condizionate dal tipo di macchina usata. Poiché utilizziamo strumentazione progettata per uso umano vi sono macchine che non prevedono l’uso di linee neonatali oppure sono previste solo per uso neonatale o pediatrico e non usano linee utili ad un cane adulto.
  3. I filtri, il vero rene artificiale, il punto di scambio fra il sangue del paziente ed il dialisato, la soluzione di scambio che rimuove le molecole tossiche o porta sostanze utili a riequilibrare il sangue uremico. Sono costituiti fondamentalmente da tre tipologie di membrane con cui sono costruite le microfibre:
  4. membrane a bassa efficienza,. Efficaci per rimuovere piccole molecole in pazienti di piccola taglia; hanno un coefficiente di ultrafiltrazione o Kuf < 10ml/hr/mmHg
  5. membrane ad elevata efficienza distinte fra alto (Kuf>20ml/hr/mmHg) e basso flusso

(< 8ml/hr/mmHg), permettono di rimuovere soluti con peso molecolare maggiore.

Hanno dimensioni molto variabili con un volume di “priming”, che corrisponde alla superficie di scambio delle fibre la cui parete è una membrana semipermeabile. Si va da 0,2m2 a oltre 2m2. Per affrontare ogni tipo di evenienza sono necessari almeno 8-10 tipi diversi di filtri.

  1. Le soluzioni di concentrato acido, normalmente di tre litri di volume, contengono soluti a varie concentrazioni (Sodio, Cloro, Potassio, Bicarbonato, Magnesio, Calcio ionico, Glucosio, Fosforo) da adattare alle condizioni del paziente. Per esempio in caso di paziente anurico con potassio molto elevato si sceglierà una soluzione a contenuto basso o 0 di potassio. Considerato il numero di variabili è necessario avere a disposizione diverse tipologie di sacche.
  2. Cartucce di bicarbonato, che viene miscelato nel dialisato al contenuto acido delle sacche, normalmente si arriva ad una concentrazione di bicarbonato nel dialisato pari a 32-34 mEq/l che serve a compensare la scarsissima quantità presente nel sangue del paziente in acidosi uremica.
  3. Sacche di soluzione precostituite per le macchine da CRRT, sono sacche da 5 lt, anch’esse con varia composizione elettrolitica per le varie necessità cliniche.

Appare evidente come dietro una unità di terapia extracorporea attrezzata ad ogni evenienza ci debba essere un magazzino molto ben fornito dei vari materiali ed accessori necessari ad affrontare le moltitudini di variazioni associate a cani e gatti in AKI. Fig.1. a), b), c).

La terapia extracorporea in caso di avvelenamenti, e malattie immunomediate: ovvero l’uso

dell’emoperfusione e della plasmaferesi.

Da circa tre anni queste tecniche sono diventate veramente di routine e lo scambio di esperienza fra i vari centri a livello internazionale, ha permesso di amplificare ed accelerare la qualità dei trattamenti che si rivelano sempre molto efficaci, soprattutto se tempestivi. La plasmaferesi, in particolare la TPE (Therapeutic, Plasma Exchange), data la rapidità di esecuzione, in media 90-120 minuti di terapia, e la relativa facilità di gestione, tende anche a soppiantare l’emoperfusione che richiede tempi più lunghi ed è condizionata dal volume dei filtri adsorbenti (150ml). Recentemente sono state elencate le patologie in cui è corretto prescrivere la PTE. Tab.3. Sono già stati riportati casi di amemia emolitica immunomediata che rispondono incredibilmente bene alla TPE. Vorrei presentare un caso, meno comune in cui l’uso di questa tecnica si è rivelata oltremodo efficace. Si tratta di Jigen, bassotto tedesco a pelo raso, maschio castrato di sette anni che, durante una passeggiata in montagna è stato morsicato da una vipera (Aspis Aspis) ad un labbro. Poiché non è stato possibile reperire siero antiofidico, il cane è stato trattato per tre giorni sintomatologiocamente soprattutto con corticosteroidi. Dato il peggioramento continuo dei sintomi il caso è stato riferito in quarta giornata per trattamento con TPE. Il cane era molto depresso con gravi edemi alla testa, collo ed addome, gravi soffusioni emorragiche nel punto del morso della vipera. Gli esami indicavano anemia e trombocitopenia dovuta alla emolisi, provocata dal veleno, ipoproteinemia. La funzionalità renale ed epatica era mantenuta. Jigen è stato sottoposto a tre trattamenti di TPE in 4 giorni e la sintomatologia è scomparsa completamente, il cane si è ripreso molto rapidamente e l’emolisi si è ridotta quasi completamente dopo il terzo trattamento (vedi immagini). Jigen è stato dimesso cinque giorni dopo il ricovero ed è stato curato con tre trattamenti di TPE solamente. Fig.1, 2, 3,4

La dialisi cronica può avere un futuro?                                                                                                         In medicina umana l’emodialisi è molto diffusa, vi sono pazienti che vivono da oltre trenta anni grazie alla terapia extracorporea, somministrata tre volte la settimana. Anche in medicina veterinaria si incomincia a prendere in considerazione questa eventualità, per i cani in particolare. Vi sono fattori limitanti, innanzitutto i costi e l’impegno. Anche i pazienti vanno selezionati correttamente. Sono ideali quelli che hanno sviluppato una malattia renale primaria non associata ad altre patologie sistemiche, infettive soprattutto. La presenza di proteinuria inoltre è un fattore predittivo negativo sulla terapia dialitica a lungo termine, per lo sviluppo di complicanze che nel tempo vengono ad interferire con la terapia stessa, per esempio ostruzione dei cateteri da fibrina. Il paziente cronico deve essere preparato con un catetere bilume speciale, detto permanente che riduce i rischi di infezioni ematiche da catetere. Particolare attenzione va poi posta nella gestione di questi animali, che devono ricevere dieta e medicazioni opportune per tutto il resto della vita. Questo viene garantito dall’uso di sonde alimentari esofagee che possono rimanere posizionate per mesi senza alcun disagio per il cane. E’ importante considerare l’inizio di una terapia dialitica cronica quando il paziente non è ancora scompensato, per esempio non manifesti perdita di peso corporeo, sintomatologie gastroenteriche importanti, anoressia permanente da giorni.

Quando si riescono a rispettare tutti questi dettagli il cane può andare a casa tra un trattamento e l’altro e fare una vita normale. Come nel caso di Duncan, Cane Pastore Tedesco maschio, non castrato, che sviluppò un’AKI  a seguito di una anestesia diagnostica mentre stava sviluppando una infezione da Babesia. Il cane inizialmente fu trattato con terapia farmacologica e fluida tradizionale, ma sviluppò oliguria e venne riferito per la terapia sostitutiva renale. Sulla base di una dettagliata anamnesi vi furono elementi che indussero a pensare ad un AKI, provocato dalla babesiosi su reni molto probabilmente già sofferenti. Infatti il cane aveva già subito un importante intervento chirurgico, due anni prima, era lievemente proteinurico, le urine costantemente isostenuriche. Per tali motivi il cane vene preparato per la dialisi utilizzando un catetere permanente in silicone da 28 cm che permetteva un buon flusso ematico senza problemi e fu anche inserita la sonda alimentare esofagea. Dopo 6 trattamenti il cane era perfettamente stabilizzato, si alimentava quasi completamente in modo autonomo, e la sonda alimentare all’inizio era utilizzata solo per le terapie e la corretta idratazione. Dopo il 9° trattamento la situazione era stabile ma Duncan doveva essere trattato tre volte la settimana. Venne eseguita una biopsia renale che indicava buone condizioni glomerulari ma lievi segni di fibrosi La proprietaria decise che voleva comunque continuare con la terapia, e Duncan fu mandato a casa con il tipico bendaggio sul collo di protezione per il catetere e sonda alimentare, riportandolo in unità dialisi il lunedì, mercoledì e venerdì. Il cane ricevette 77 trattamenti in nove mesi, da fine marzo a dicembre dello stesso anno. In Agosto, dopo il 51mo trattamento, venne eseguita una seconda biopsia sul rene controlaterale alla precedente. L’esame istologico evidenziò un aumento della fibrosi interstiziale. Negli ultimi mesi si fecero tentativi di fare due dialisi la settimana più prolungate, ma si dovette tornare al protocollo dei tre trattamenti che furono poi sospesi per volere della proprietaria, dopo nove mesi. Questo caso dimostra come la dialisi cronica sia possibile, dove disponibilità e determinazione dei proprietari permettono una collaborazione ottimale con l’unità di terapia extracorporea Vedi Fig.55 a), b), c).